ICU, You see me

注：一直想写些什么，又不知道从哪里开始，心里像是有一块始终没有放下，直到看到这个帖子。“放手的恩典”这个词不由的出现，这些都是我最近经历的病人，所有患者信息均用化名或者代图，符合HIPAA 要求。 第一个故事 消瘦的W太 W太太，消化道肿瘤清扫术后3年，去年开始发现进行性吞咽困难。于是去年做MRI、钡餐、CT和增强CT 。我的印象很深刻，非常消瘦，不到90斤，造影剂都必须按照体重换算减量，因为她吞咽困难，所以造影剂要快2小时才喝下去，不停的给医护人员道歉她的等待。是一个非常温和的奶奶。今年再来看的时候，情况更不好了，虽然CT MRI 没有发现占位性病变，但是患者更加消瘦，恶叶质。营养师开的营养液只能一次喝半瓶，还要兑水，要不然说粘稠的咽不下去。整个人不到80斤。先是说要开空肠造瘘肠内营养管，但是最后开了静脉营养的通道，也没有用。这个时候来门诊，患者很痛苦，说她现在非常虚弱，每天从家门口走到厨房都要用掉几乎全部的力气，为什么不给她上营养？营养师标示她的身体情况不推荐用静脉营养，希望还是肠内营养。她更不高兴了，说那她等了2礼拜肠内营养没等到，扎了一针做静脉营养，现在又说换肠内营养还不知道要多久，这样又是一个礼拜，这样三个礼拜，每天度日如年，早晨起来脚肿的穿不进去鞋，还白扎一针，怎么回事，得给个说法。营养师只是道歉说这时候真的不能静脉营养，然后说剩下的肿瘤科大夫会解释。又略等一会，肿瘤科大夫来，W太太再气冲冲的问为什么，肿瘤科大夫对她说，我们是希望经肠营养的，你以前的造瘘口已经长好了，所以需要再做一个，可是打算做的时候，发现你的腹腔有2.2升积液，压力太高，没法造口。当时开静脉管是万一出现生命危险，先有一条可以补营养的通路，但是那只是临时的。你的下一步是放腹水，看一下腹水的性质。W太太一下子气消了，自己对自己说，难怪我肚子涨的咽不下，2.2 升就是4斤半，我现在80斤不到，减去5磅腹水就只有76斤了......她接着问医生，你说看腹水的性质，怎么看呢？医生很抱歉的轻轻的说，看是不是有癌细胞，如果有癌细胞，那没有什么办法，因为抽了腹水它还会很快回来。如果只是水，还有机会减压以后再下肠内营养，我做个加快请求你马上就能做抽腹水。听到这里，W太太转身对她的丈夫温柔的轻轻，难怪我吃不下，现在一肚子都是癌了。我在场觉得非常的难受，只能这...

Crossfit 体操教练培训，很难。加上我两个礼拜没有任何训练，周六算得上吃力。吊环动作做了上百个，一天下来全是泡。右手是Dom hand, 磨的更严重。其他学员都很强。我是小组垫底的。今天一天下来三头 斜方 前锯肌 也都差不多了。周日且还不知道要怎么办…… 周六晚上处理肌肉，手有些敏感，削了胼胝，周日缠上胶带保护，发挥还算不错。周日测倒立走，我倒立撑还可以，倒立走慢慢走也完成了。    两天收获很大，终于学会倒立走了。吊环技巧也有很大提高。双杠动作也看到自己的不足和优势。另，同学都很强，昨天看基本都能做到无助力不摆身的直腿L行控身吊环拉，（我只能做L直腿无助力引体向上，吊环目前实在臣妾做不到，还在琢磨怎么蹬腿上去）。今天我还琢磨怎么平地倒立不靠墙，旁边一个看着最不强的妹子可以轻松做平地空手倒立外加空中劈竖叉横叉转L行控，转半托马斯…… 吓得我差点尿了，感觉自己是个假同学…… 体操教练认证过了。这次学习让我看到自己很多的不足和可以进一步提高的地方。需要努力，在平衡和技巧上加强精细动作的控制。 CF Gymnastics.pdf (1899.05k)  在线查看 Crossfit Gymnastic Trainer Certification http://i.dxy.cn/zhangheng1020/article/122 Crossfit Endurance Trainer Certification http://i.dxy.cn/zhangheng1020/article/45 Crossfit Kids Trainer Certification  http://i.dxy.cn/zhangheng1020/article/46

注：本文所有患者信息均用化名或者代图，符合HIPAA 要求， 欢迎读者进入论坛讨论（ http://pediatrics.dxy.cn/bbs/topic/36651103 ） 几个月前来了一个特别可爱的两岁半的小女孩，脸圆圆的眼睛大大的就像一个手办娃娃，妈妈和姑姑带进来看病。普儿科医生怀疑是自闭症ASD送到这边的儿神内科来进一步检查。初次门诊检查发现这个孩子和一般的常见自闭症孩子很像，语言发育迟缓，两岁了还没有词汇表达能力。和家人也很少互动，喜欢音乐，有音乐的时候可以自己一个人可以手舞足蹈玩很久。有特征性的重复动作，反复的转手腕搓手指头，偶尔有错牙的行为。进一步检查发现她还有一些新的体征，到了两岁仍不会爬，可以扶东西战力但是无法无助力单独行走，要扶着东西才能站立和走。体检发现主要是平衡功能障碍，共济失调。腱反射未引出、肌力弱。家族史无异常，但是我注意到妈妈是正常人的体观，姑姑特别瘦，进一步问，孩子的父亲和他们兄弟姐妹都是特别瘦的体质。对于这个病人，医生先按照自闭症病处理，开始语言康复训练，手眼协调的职业技能康复训练和体能康复训练。同时医生也觉得这个孩子虽然符合自闭症的症状，但是也有一些需要进一步确诊的地方。因为这个孩子虽然有语言发育障碍，但是在用玩具交流沟通的时候，她会随着玩具跟随目光，和人有目光交流和表情互动。此外自闭症患者很少有同步伴有躯体发育障碍的。两岁还不会爬，这一定是医生需要关注的地方。 几个月过去了，女孩子快三岁了，妈妈和姑姑再一次来复诊。这次过来我注意到这个可爱的娃娃眼睛比一般孩子大一些，汗毛略重。但是和上一次比更瘦了，快三岁了，体重只有不到20 磅。脸还是圆圆肉乎乎的，大大的眼睛长长的睫毛。体能康复训练一周两次，孩子学会蹲了，也可以自己行走，但是停不下来。走路的姿势很奇怪，膝盖不会打弯，两脚张的很开叉着腿左右摇身体才能保持平衡走。语言康复训练没有任何进展，孩子还是没有任何词汇所以暂停下来。职业技能康复训练她可以抓住儿童勺子吃饭了。这几个月的检查结果，MRI结果轻度的皮质萎缩，血生化检查只有不特异性的血氨轻度增高。做EEG 发现睡眠中异常放电。复查两次均如此，确诊雷特综合征Rett Syndrome。 雷特综合征Rett Syndrome病人一般为女性。发病率为4.4/10万人，属于退化...

美国石油地质年会 http://ace.aapg.org/2017 这基本是全球地球物理和地矿工程师的盛宴，每年一次。见到蛮多中国工程师来这里交流的。我因为需要评估一个项目的技术风险所以过去学习一下。美国这边钻井多用水力压裂，这个项目是做地下水层油层分析勘探的，缺陷是难以区分水还是油，只能是流体。很多人在已经开发过的区块想继续勘测在其他深度打井。那我得看看现有压裂技术对地下水层的分布影响深度范围。那现有压裂技术对地下水层的分布影响深度范围有统计数据。这影响到第二次钻井production line 的评估，可能第一次水平井压裂上下一定深度范围假阳性会多。下来还有一些地貌的变动。水力压裂技术会导致局部2级一下的微地震几率直线增加。那对于岩石断裂带的影响也是我过去看的重点。 课程满满当当，从早到晚。我主要是看水力压裂技术Hydraulic fracture，下来对盐丘salt diapirism 找能找到的看看。这边的讲座从早到晚，主要是对墨西哥湾和新墨西哥的盆地basin产油层的分析。我找时间允许的也听了一下，看这块的最新进展。 很多知识都是相同的，金属材料学的失效分析和应力开裂原理在岩石断裂带也是很类似的。所以对照水力压裂和油套管失效，这块的内容上手很快。 因为油价下跌，水力压裂的开采量也减少很多 讲座的部分比较枯燥，但是展览就有趣的多，美国石油地质年会是从1917 到 2017 ，今年刚好是第100期。所以有个系统的回顾。这里慢看这100年来岩芯样本，也是感慨蛮多的。 石油地质比较注意教育和传承，所以很多大学也有参加，也有其他时间专门针对高中生的教育项目。很多研究所和实验室机构也把他们的成果作为板报在展会外围展示。 中间展厅就是各个公司的产品技术介绍和应用，特点啥的。 数据的建模和分析是很大一块，这块的工程师收入蛮高的。 利用微生物来源数量判断地下的油层的含量。 岩石开裂分析 这几张照片太典型了，堪比教科书。应力点和失效断裂面，一清二楚。看的爱不释手。 也看到不少黑科技。 从太空卫星做跟踪图像分析地表变化，分析地壳运动变形 深水探测器 ...